Inschrijfformulier KBO-Diessen

Met dit formulier kunt zich aanmelden als lid voor KBO-Diessen

Naam*
Aanhef Voorletters Voornaam Tussenvoegsel Achternaam + evt. meisjesnaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode Land
Telefoon*
Vul hier je vaste en mobiele telefoonnummer in.
Geboortedatum*
E-mailadres
Hebt u bestuurservaring?
- Ja
- Nee
Wilt u iets doen voor KBO-Diessen?*
- Ja
- Nee
- Misschien later
Verklaring en ondertekening automatische incasso voor jaarlijkse contributie.
Ondergetekende verklaart hierbij tot wederopzegging machtiging aan KBO-Diessen om de verschuldigde contributie jaarlijks af te schrijven. Als meerdere personen uit een gezin lid worden graag per persoon een formulier invullen ondertekenen en inleveren. De contributie voor het lidmaatschap van KBO-Diessen wordt bijgeschreven op rek.nr. NL50RABO0111326443 ten name van KBO-Diessen.
IBAN-nummer
Uw IBAN-nummer (bankrekeningnummer voluit)
Tenaamstelling bankrekening
Op welke tenaamstelling staat dit banknummer?
toestemming*
- ik ga akkoord
Handtekening*
Handtekening of naam in blokletter